Author: IDENT

Приложение №1
 к договору на оказание платных
 медицинских  услуг   от {ДатаПервогоПриемаЧислом} г
Информированное добровольное согласие на оказание платных стоматологических услуг 

Этот документ свидетельствует о том, что мне, в соответствии со ст.ст. 19-23 Федерального закона N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», сообщена вся необходимая информация о моем предстоящем лечении, и что я согласен (согласна) с названными мне условиями проведения лечения. Данный документ является необходимым предварительным условием (разрешением) начала медицинского вмешательства.

Я, {ФамилияИмяОтчество}, проинформирован(а) о 
                                                                        ^(фамилия, ^имя, ^отчество ^пациента) 
поставленном диагнозе_____________________________________________________________  и необходимости проведения лечения  зубов ______________________________________________  в соответствии с согласованным со мной Предварительным планом лечения.

Этот документ содержит необходимую для меня информацию, с тем, чтобы я ознакомился (ознакомилась) с предлагаемым мне лечением и мог (могла) либо отказаться от него, либо дать согласие на проведение данного лечения.

Мне понятна информация, предоставленная врачом, о наличии у меня стоматологических заболеваний, включая сведения о результатах обследования, предварительном диагнозе, вероятности развития осложнений при отсутствии лечения, возможных альтернативных вариантах лечения имеющихся у меня стоматологических заболеваний и их стоимости, возможных неблагоприятных последствиях, в том числе осложнениях. 

Я соглашаюсь соблюдать режим, все рекомендации и назначения лечащего врача, в ходе лечения  и по его  окончании; а также немедленно сообщать врачу о любом изменении самочувствия и согласовывать с врачом прием любых не  прописанных им лекарственных препаратов.

Хотя предлагаемое лечение имеет высокий процент клинического успеха, тем не менее, я понимаю, что оно является биологической процедурой и поэтому не может иметь стопроцентной гарантии на успех.

Мне названы и со мной согласованы технологии (методы) и материалы, которые будут использоваться в процессе лечения, а также сроки проведения лечения и его стоимость.

Врач понятно объяснил мне, в чем будет заключаться предложенное лечение и всевозможные осложнения предложенного лечения и последствия, которые могут возникнуть как во время лечения, так и после его окончания.       
Мне разъяснена необходимость применение местной инъекционной анестезии с целью обезболивания медицинских манипуляций. Местная анестезия проводится в области выполняемой манипуляции и предусматривает одну или несколько инъекций (уколов) с использованием одноразовых игл и карпул. Длительность эффекта может варьироваться от 15 минут до нескольких часов в зависимости от вида анестетика и индивидуальной восприимчивости организма и проявляется в потере чувствительности в области обезболивания и временном ощущении припухлости.
Мне разъяснено, что применение анестезии может привести к аллергическим реакциям организма на медикаментозные препараты, шоку, травматизации нервных окончаний и другим осложнениям. Введение раствора проводится при помощи иглы, что травмирует мягкие ткани и может вызвать образование внутреннего кровотечения и гематомы, отечность десны, ограничение открывания рта, которые могут сохраняться в течение нескольких дней и дольше.
Мне разъяснено, что обезболивание затруднено при выраженном стрессе, в области существующего воспаления, в области моляров нижней челюсти, после употребления алкогольных или наркотических веществ.
Я осведомлен(а) о возможных осложнениях во время приема анальгетиков или антибиотиков.
Я проинформировал(а) лечащего врача обо всех случаях аллергии к медикаментозным препаратам и лекарственным средствам в прошлом и об аллергии в настоящее время, а так же о всех имеющихся у меня заболеваниях.
Я информирован(а) о необходимости рентгенологического исследования челюстей до лечения, во время лечения и при проведении периодических контрольных осмотров и согласен(а) на их проведение.
Я информирован(а), что при отказе от рентгенологического обследования врач не сможет провести качественное лечение, исключить осложнения после лечения, поэтому значительно ограничит гарантийный срок. Я информирован(а) о противопоказаниях и возможных осложнениях рентгенологического обследования.
Мне сообщено, что при проведении рентгенологического обследования соблюдаются необходимые меры радиационной безопасности и предоставляются индивидуальные средства защиты. Доза моего облучения во время обследования будет зарегистрирована в медицинской карте в Листе учета дозовых нагрузок при проведении рентгенологического обследования.
Понимая сущность предложенного лечения и уникальность собственного организма, я согласен с тем, что ожидаемый мной положительный результат лечения не гарантирован, однако мне гарантировано проведение лечения специалистом соответствующей квалификации, применение им качественных материалов и инструментов с соблюдением соответствующих методик и правил санитарно-эпидемиологического режима.
Я получил(а) полную информацию о гарантийном сроке лечение и ознакомлен(а) с условиями предоставлении гарантии, которые обязуюсь соблюдать. Я понимаю, что в случае их несоблюдения я лишаюсь права на гарантию.
Я понимаю, что в случае возникновения осложнений указанного заболевания, о которых я информирован(а) в настоящем документе и которые возникли вследствие естественных изменений моего организма, стоимость повторного лечения взимается на общих основаниях в полном объеме.
Мной заданы все интересующие меня вопросы о сути и условиях лечения и получены исчерпывающие ответы на них. Я понял(а) значение всех слов и медицинских терминов, имеющихся в настоящем документе.
Я разрешаю использовать информацию о моем заболевании, фотографии моих зубов и полости рта без указания имени и фамилии в научных и учебных целях, для публикации в научной литературе, а также предоставлять об объеме и стоимости оказанных услуг моему Страховщику.
Я внимательно ознакомился (ознакомилась) с данным документом, являющимся неотъемлемой частью медицинской карты (истории болезни) пациента и понимаю, что его подписание влечет правовые последствия.
Я подтверждаю свое согласие на медицинское вмешательство для осуществления лечения на предложенных условиях, о чем расписываюсь собственноручно.

Подпись пациента: ___________________________/ {ФамилияИмяОтчество} /
                                                                                     ^(подпись)                                                             ^(ФИО ^полностью)

Беседу провел врач: __________________________ / {ФамилияИмяОтчествоВрача}/
                                                         ^(подпись)                                                             ^(расшифровка ^подписи)

Дата:   {ТекущаяДатаПолная} г